大连医科大学附属第一医院

杨延宗

心房颤动（简称房颤）是临床上最常见的心律失常，房颤的危害主要有以下三方面： 1.患者常常有心悸、胸闷、头晕，甚至昏倒等表现。2.血栓与中风的危险增加。3.长期的房颤会导致心脏扩大和心力衰竭。另外，房颤可能合并其他心脏病，如冠心病、风心病、心肌病等。房颤导致中风和心衰病人的逐年增加，一方面与房颤患者对自己的疾病所带来的危害不了解有关，另一方面与临床医生在房颤治疗中存在诸多的误区有关。有的过于激进，有的过于保守，有的将国外的指南和临床试验结果教条地搬到自己的临床实践中。下面就临床上房颤治疗中的常见误区做一思考和介绍，供各位同道指正。

误区一，持续性房颤比阵发性房颤患者病情要轻而稳定。在房颤早期，心跳时快、时慢，患者心慌症状明显。当转为持续性房颤后，因长期对快心率的耐受或持续性房颤心率相对缓慢，症状反而减轻。这部分患者很容易误认为自己房颤好了很多，而少数医生也错误地根据病人的主诉认为病情稳定，从而忽视了治疗。其实，这部分患者仍处于危险中、需要正规治疗。目前研究认为房颤发展的一般规律是从阵发性房颤逐步过渡为持续性房颤的，在早期阵发性房颤时，若进行正确的干预，系统地应用抗房颤药物治疗，能够延缓转变为持续性房颤的时间；如果有条件进行房颤的消融治疗，房颤是可以根治的。对于已经转为持续性房颤的患者，不因为自身症状的好转而忽视了治疗，在产生严重并发症之前，也应及时就医，正规治疗。持续性房颤是该疾病的相对中晚期，心力衰竭、血栓形成、脑中风等并发症的发生率显著增加。临床上，许多阵发性房颤患者就是一等再等，直至转变为持续性房颤后，又忽略了进一步的治疗，最终，出现偏瘫或心衰，才开始正规的治疗，这样的预后就不甚理想。其实，房颤的治疗和其他常见疾病相同，都应该及早治疗。

误区二，心率控制和节律控制治疗房颤，患者的预后没有差别。四项随机试验对比研究了房颤患者心率控制和节律控制治疗结果，PIAF、STAF和RACE显示两组总体死亡率一致，但AFFIRM发现心率控制组死亡率有下降趋势，两组间症状改善均未见显著性差异。PIAF中节律控制组示运动耐量增加。值得注意的是四项试验中长期维持窦律均十分困难，两组交叉治疗发生率高。AIFFIRM显示节律控制组栓塞发生率无降低，RACE显示节律控制组栓塞发生率增加，AFFIRM和RACE中栓塞大多发生在停止抗凝治疗或抗凝不足的情况下，不能除外部分病人有无症状性房颤的发生。因此，试验中很多病人没有真正意义地从节律控制中获益。同时，不能不加区别地将试验结果应用于年轻患者，RACE平均年龄68岁，AFFIRM平均年龄70岁，AFFIRM试验中节律控制组＜65岁，患者有获益趋势。PIAF试验中，平均年龄略年轻，节律控制组运动耐量增加。

因此，房颤的个体化治疗仍很重要，控制心率可作为房颤的基本治疗，存在心律失常风险、年老或者症状轻微者尤其如此。年轻或有症状的患者采用节律控制治疗更理想，此外，新发或初发房颤给予至少一次节律控制治疗。导管消融治疗目前已经广泛应用于各种房颤病人的治疗，已有单中心报告合并心功能不全的房颤病人经过导管消融治疗后心功能明显改善，优于药物治疗。期待着多中心随即对照结果的揭晓，能够揭示导管消融治疗是否优于药物治疗改善房颤病人的预后，包括死亡率、卒中、心功能、生活质量等临床终点，我们拭目以待。另外，非抗心律失常药ACE/ARB和他汀类药物对房颤的复发有较好的预防作用，这是对消融治疗和抗心律失常药物治疗的有力补充。

误区三，常规体表心电图判断控制心室率满意。对不能选择节律控制的房颤病人，满意控制心室率非常重要，如不然病人很快会出现心功能下降、心脏扩大，即所谓的心律失常性心肌病。评价控制心室率是否满意需要动态心电图并结合运动试验，不能仅通过门诊一次常规心电图心率<80次/分就认为达标。如果房颤病人静息时心率>80次/分，动态心电图平均心率>90次/分或存在顺时心率>130次/分，运动试验（Bruce I级）心率>120次/分，则认为心室率控制不满意，需要应用地高辛/β阻滞剂/钙拮抗剂中的1种或联合应用2-3种，减慢心室率。部分病人药物控制心室率较难达标，需要建议病人消融房室结然后植入起搏器，心室起搏的位置最好选择右室间隔部或双室起搏，因为已经证实单纯右室心尖部起搏有恶化心功能的趋势。

误区四，抗房颤的抗心律失常药物一律选择胺碘酮。由于胺碘酮预防房颤复发的有效率比IC类的普罗帕酮和氟卡尼要高，因此，无论房颤病人有没有器质性心脏病，有的医生都给病人服用胺碘酮。临床上，应该先评价病人有无器质性心脏病以及病人的心功能情况，对没有器质性心脏病和心功能良好的病人，首选IC类抗心律失常药也有很好的疗效，同时避免了应用胺碘酮可能出现的药物不良反应。

误区五，抗凝治疗不足。房颤中风的危险是正常心律者的5-6倍，中风房颤患者死亡的最主要的原因，预防房颤引起的中风事件是房颤治疗中重要的环节之一。目前预防房颤血栓形成的药物有抗凝药物（华法林）和抗血小板药物（阿斯匹林）两大类。研究显示，房颤患者中采取抗凝治疗的比例较低，房颤患者治疗中，仅2.7%患者服用华发林，37%患者服用阿司匹林。由于华发林抗凝治疗需要定期验血监测凝血时间，限制了其广泛使用，但从预防栓塞角度而言，尤其对高危患者（CHADS评分2分以上），推荐首选华发林抗凝治疗。INR水平控制2-3之间，而国人1.6以上可能即有效。关于阿司匹林的剂量，以往研究认为阿司匹林需每日300毫克以上才有效，新近指南提出81-325毫克均有效。另外，持续性房颤复律前3周抗凝易被忽视，特别是药物复律前，同样需要。应该指出，即使正规口服华发林抗凝治疗，部分房颤患者仍有发生栓塞的风险。近几年随着房颤消融技术的提高，目前的治愈率可达80-90%，有望无需抗凝药物，从根本上解除房颤患者的栓塞风险。

误区六，导管消融治疗的有效率有限，复发率高，风险较较大，房颤患者只能药物治疗。近10年的研究已经证实房颤的发生80%以上与肺静脉有关，导管消融策略通过触发灶的去除和维持房颤基质的改良，阵发性房颤的成功率达90%，慢性房颤的成功率也在80%以上。实际上，目前大多数房颤患者仍首先选择药物治疗，尤其是阵发性房颤患者。常见的药物为心律平、莫雷西嗪、倍他乐克、地高辛、可达龙等。这些药物可能会对房颤患者的症状有一定的治疗效果，但经长期观察发现，这些药物的作用是暂时的，达不到根治的目的，而且，这些抗心律失常药物都有一定的副作用，尤其是长期服用者。即使是选择心率控制的病人，可能会有体力下降、头晕、失眠、便秘等主诉，医生常常以病人年龄大为理由，不愿意接受可能是不规则心室率、心室率控制不满意的原因，甚至是药物不良反应。2007 HRS/EHRA/ECAS已经形成共识，对I类或III类抗心律失常药物治疗无效或无法耐受的症状性房颤患者建议导管消融治疗，在少数情况下导管消融可以作为一线治疗，经过选择的症状性房颤伴有心衰的患者可以选择导管消融治疗。因此，相信随着导管消融技术的推广和应用会有越来越多的房颤病人受益。

误区七，老年房颤病人导管消融风险高，安全性差；华发林抗凝出血并发症高，得不偿失。不少医生以老年人体质较弱，器官功能减退，耐受性差等为理由，认为老年人房颤导管消融风险较高，效果差。其实导管消融是一种“微创”的介入操作，临床实践表明大部分老年人都能很好地耐受，有效与否与房颤的发生机制有关，年龄不是决定因素。房颤发病人群主要集中发生在60岁以上的老年人，因此临床工作老年人房颤占导管消融房颤60%以上。从国内外大的电生理中心实践来看，消融安全性很好，严重并发症发生率小于2%，有效率在中年和老年组没有明显差别。另一方面，最近有研究表明老年人应用华发林抗凝出血并发症高，得不偿失（这是否提示我们老年房颤病人更应该选择导管消融治疗？）。这一观点有待于进一步证实，因为老年房颤病人中风的危险增加，更需要抗凝治疗，目前没有更理想的抗凝药物，华发林仍是首选，医生的职责帮助病人监测好INR，减少出血并发症的发生。

误区八，器质性心脏病患者的房颤不能根治。器质性心脏病（如风心病、心肌病、甲亢型心脏病、高心病、冠心病等）患者同时并存房颤非常多见。由于抗房颤药物对于这类患者疗效更差，很多医生认为，只能通过药物控制心率加上抗凝治疗。实际上房颤发作对器质性心脏病患者的血液动力学危害更大，恢复窦性心律对他们尤为重要。上世纪80年代以来，成熟的房颤外科治疗（左心房迷宫术）成功率几乎均在90%以上，提示器质性心脏病不是影响房颤治疗效果的重要因素。目前，三维标测系统指导下的以环肺静脉线性消融为基础的各种消融策略，也有很高的治愈率（80%左右）。由于其创伤小临床根治率高，在一些大的电生理中心已经成为临床首选的治疗手段之一。

器质性心脏病合并房颤的发生率较高。其中风湿性瓣膜病中合并房颤的发生率高达50%以上。当风心病患者进行瓣膜置换术后，解除了瓣膜的狭窄或关闭不全，扩大的心脏应该回缩，理想的情况是回缩至正常大小，但如患者合并房颤，这些风心病患者在瓣膜置换术后，扩大的心脏不但不回缩，而且继续扩大，最后导致心衰。这样，患者受了开胸手术的痛苦，花了很大费用，也无法达到满意的临床效果。需要瓣膜置换的房颤患者须要对房颤进行及时正确处理，最正确的方法是在外科术中针对房颤消融治疗，如果患者错过了术中消融，可以在术后选择导管消融。