大连医科大学附属第一医院心内科 116011 张树龙 杨延宗
由于对慢性房颤定义及机制认识的不同导致其消融策略多样化：总体上慢性房颤的消融策略表现为：（1）消融手段复杂化，由单一的消融手段转为阶梯式的复合消融手段。（2）心房损伤扩大化，由以左心房后壁损伤为主，发展到部分左心房前壁、冠状静脉窦、低位右心房区域。（3）消融终点多样化，消融终点包括以肺静脉隔离为终点、房颤终止为终点、碎裂电位消失为终点、房颤不能诱发为终点，房颤周长明显延长为终点。
目前多数中心（特别在国内）较少应用单一术式消融治疗慢性房颤。但是，国外如Pappone等、Kuck等、Nademanee 等研究小组仍然采用其传统的消融术式治疗慢性房颤。Pappone等在三维解剖标测基础上，从最初的分别于两侧肺静脉口外1-2cm处作环状消融，到进一步的环肺静脉8字形消融，并辅以左房后顶部连线(连接左、右肺静脉消融环)、左房后底部连线(连接左、右肺静脉消融环)和二尖瓣环峡部线(连接左下肺静脉和二尖瓣环)消融。手术成功率在持续性房颤达到80%以上。尤其在增加完成去迷走化消融后阵发性房颤成功率可以进一步增加。需要指出的是，此种消融策略并不强调肺静脉的电学隔离，消融过程中也不对肺静脉进行标测，依此也可以得到较高的成功率。Ouyang 等进行了左房环肺静脉线性消融肺静脉电隔离。他们对40例持续性房颤消融研究发现，12例患者环形电隔离后转为窦性心率，另有10例转变为大折返房速，并进而消融成功。其余仍维持房颤的患者予以直流电复律。随访8±2月成功率达到95%（38/40）。Oral等2006年报道应用环肺静脉隔离消融策略对慢性房颤进行导管消融，146名慢性房颤患者随机分为导管消融组和药物治疗组，应用事件记录仪随访1年，导管消融组不服用抗心律失常药物，成功率为74％，对照组仅为4％。与之相近，心内超声引导下的左房前庭部消融肺静脉电隔离与这一术式有着异曲同工的作用，也达到了较高的成功率。Nademanee 等单纯针对碎裂电位区域进行消融可使 95 ％的患者房颤终止，而随访 1 年的成功率为91％。Oral等在CARTO指导的环肺静脉解剖消融基础上增加碎裂电位消融，并获得了更好的随访结果。Haissaguerre等对持续性房颤患者在肺静脉电隔离，左房线性消融等基础上结合碎裂电位消融，也获得了满意的疗效。2007年Oral等对100例慢性房颤患者单一应用纯针对碎裂电位进行消融的策略，首次消融就有33%患者保持稳定的窦性心律，有44%的复发（主要为房速或房扑）患者接受了二次消融，发现全部与肺静脉相关的房速或房扑，二次消融后有57%患者保持稳定的窦性心律。Nakagawa及Lemery等医生报告了脂肪垫消融治疗房颤的情况，结果提示经静脉途径消融脂肪垫是可行的，脂肪垫消融对预防房颤复发具有一定的作用，但长期疗效及潜在的风险尚需进一步临床观察。近期Natale研究小组的报告值得令人思考,对常规行肺静脉隔离的患者在肺静脉隔离前后进行心内高频刺激诱发迷走反射，观察到常规的肺静脉隔离（并非刻意神经丛消融）即能够导致心房去迷走神经效应。对房颤复发病例进行消融前进行心内高频刺激诱发迷走反射发现以前行肺静脉隔离的患者，尽管房颤复发，但以前肺静脉隔离所导致的去迷走神经效应依然存在。
复合消融策略首先由Haissaguerre等研究小组倡导的、随后国内外多数中心应用，目前已成为慢性房颤消融的主要策略。Haissaguerre等对60名永久性房颤采用复合消融策略，即隔离肺静脉，腔静脉和冠状窦，破坏复杂碎裂电位（Complex Fractionated Atrial Electrograms，CFAEs），左房顶和二尖瓣狭部线性消融，87％患者在消融过程中自行转复为窦律，随访11±6个月后95％的患者维持窦性心律。国内多个中心的报告采用阶梯式复合消融策略治疗慢性房颤的成功率在60%以上。
大多数学者尽可能把终止房颤作为消融终点，并且已有报告显示房颤在消融过程中终止，房颤复发率在随访期间明显降低，但也有小样本的随访资料认为慢性房颤消融过程中房颤是否终止与房颤复发率没有明显关系。对于通过阶梯式消融终止房颤后是否进行诱发试验目前尚未有系统的研究。Haissaguerre等对长期自发性或诱发性房颤进行肺静脉消融，同时，在远离消融点的冠状静脉窦监测房颤周期，发现肺静脉隔离使房颤周长逐渐延长，在部分病人，房颤可以停止。而在房颤未终止的病人，房颤周长延长的程度较小。房颤终止及房颤周长延长与需要隔离的肺静脉数量和房颤发作持续时间密切相关。肺静脉隔离后，约有57％的病人房颤不能为快速刺激所诱发。在其60例慢性房颤患者中，87％患者在消融过程中自行转复为窦律。同一研究小组在2007年报告在完成肺静脉隔离后，再连接左右肺静脉消融线已达到左心房后壁完全隔离，27例慢性房颤患者完成肺静脉隔离后无一例患者房颤终止，而完成左心房后壁隔离后，有5例患者房颤终止，其余患者房颤周长明显延长。Fiala等在2007年报告对82例慢性房颤患者通过肺静脉前庭消融结合左心房内线性消融，消融终点为房颤终止或转为房性心动过速，在平均17个月随访中，77%患者维持窦性心律。
总之，慢性房颤的发生机制较阵发性房颤更为复杂，针对慢性房颤的维持机制进行消融较去处触发机制更为重要，因而，慢性房颤较阵发性房颤可能需要更为积极的消融策略和更大范围的心房内的毁损面积，已达到去除房颤维持基质的目的。更积极的消融策略和增加毁损面积有可能增加并发症的风险，而且目前尚没有真正的前瞻性双盲多中心临床试验评价导管消融治疗慢性房颤益处及风险比。因而，在积极倡导导管射频消融治疗慢性房颤时，也应冷静思考目前存在的现实问题：①慢性房颤的发生机制仍不明确，导致了导管消融的盲目性。②慢性房颤发生的部分原因与年龄老化相关，导管消融的近期疗效并不代表远期结果。③房颤消融策略的多样化及复杂化使大多临床医生难以重复。④尽管慢性房颤总体消融成功率较高，但个别中心仍有较低成功率的报道，并且高成功率难以重复的报道也越来越多。⑤成功标准的不同可以导致成功率的差异发生很大变化，如消融术后发生的各种房性心律失常均视为消融失败，则导管消融成功率明显降低。⑥尽管总体并发症的发生率较低，但远高于室上速导管消融的并发症，并且某些并发症呈致死性（如食道心房瘘）或较难处理的（如肺静脉狭窄）。另外，扩大的心房消融损伤范围所致的长期结果尚不能明确。⑦导管消融技术复杂、设备昂贵及费用大等问题限制了导管消融的普及应用。⑧房颤对人类的主要影响为血栓栓塞的发生，而目前尚无确切证据表明导管消融之后无需抗凝治疗，特别是有明确的器质性心脏病的栓塞高危患者。 |
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