新奥尔良召开第 25 届美国心脏病年上，大会公布了 PAVE （ LV based Cardiac Stimulation P ost AV node Ablation E valuation ）临床试验结果。证实：慢性房颤患者房室结消融术后双心室起搏疗效优于右室起搏，表现为活动耐量、峰值氧耗量的增加和运动持续时间的延长。此外，根据起搏治疗前的射血分数（ EF ）， PAVE 研究进行了亚组分析，比较了不同起搏方式的疗效。
 试验设计和方法
        PAVE 试验是一项前瞻性、随机临床试验。旨在评价持续性房颤患者房室结消融术后双心室起搏对患者活动耐量、生活质量的影响。入选患者无心功能及 QRS 波宽度等限制。研究的一级终点是六分钟步行距离所反映的活动耐量；二级终点包括：运动试验的峰值耗氧量所反映的心功能，生活质量（ SF-36 量表）。

入选标准
•  慢性房颤持续至少 1 个月

•  选择性房室结消融 + 永久起搏器植入

•  NHYA 心功能Ⅰ / Ⅱ / Ⅲ级

•  6 分钟步行距离 <450 米

• 入选前稳定药物治疗至少 5 个半衰期以上

结果
        总共入选 252 例患者，房室结消融术后随机分为双心室起搏组（ 146 例）和右心室起搏组（ 106 例）。由于 21 例植入双心室起搏器失败，最终 116 例入选双心室起搏组。 116 例 Biv 组、 89 例 Rv 组患者的数据可供分析。患者先接受 90 次 / 分的基线频率起搏 1 个月，之后优化感知器并将基线频率降至 70 次 / 分。
        两组患者的基线资料匹配良好。 QRS 波宽度平均为 100ms ， EF 为 46% ，两组间无差异。
        起搏治疗后所有患者的活动耐量均改善。随访至 6 个月时， Biv 起搏的活动耐量改善显著 (P=0.03) ，而 Rv 起搏组的活动耐量呈现下降趋势。

心功能不良患者双心室起搏疗效显著

          PAVE 试验根据 EF 值的不同进行分组，评价了心功能对活动耐量和生活质量的影响。不论 EF 高低， Biv 或 Rv 起搏均可改善患者的活动耐量，但 EF ≤ 45% 组患者接受 Biv 起搏获益最大。随访至 6 个月时， EF ≤ 45%, ≤ 35% 的患者接受 Biv 较 Rv 起搏活动耐量分别增加 41 米（ P=0.04 ）、 59 米 (P<0.05) ；而 EF>45% 、 >35% 的患者接受 Biv 或 Rv 起搏治疗后活动耐量无差异。

症状严重的患者双心室起搏疗效显著

          PAVE 试验评价了 NHYA 心功能分级对活动耐量的影响，并比较了 Biv 和 Rv 起搏的疗效（见表 1 ）。 NHYA 心功能Ⅰ级患者接受 Biv 或 Rv 起搏后的活动耐量无差异。而对于 NHYA 心功能Ⅱ / Ⅲ级患者而言， Biv 起搏后活动耐量较 Rv 起搏增加 27.3 米 (P=0.01) 。
表 1 不同组别房颤患者起搏治疗后的活动耐量

组别  Biv(n)  Rv(n)  差值（ Biv-Rv ）  P 值 
EF ≤ 45%  37  39  39  0.04 
EF>45%  54  35  5.8  0.25 
EF ≤ 35%  23  26  59.0  0.05 
EF>35%  68  48  4.3  0.21 
NHYA Ⅱ / Ⅲ级  90  61  27.3  0.01 
NHYA Ⅰ级  13  20  20.1  0.29 
 

双心室起搏显著改善左室功能不良患者的生活质量
        起搏后所有患者的生活质量均改善。对 EF<35% 的患者而言， Biv 起搏的生活质量改善显著 (P<0.05) 。对 EF ≥ 35% 的患者而言， Biv 或 Rv 起搏对生活质量的改善无差异。

起搏治疗对射血分数的影响

        比较基线与起搏治疗 6 个月时的射血分数： Biv 组的 EF 值保持不变； RV 组 EF 由 45% 降至 41.3% (P ≤ 0.01 )。

结论

•  慢性房颤患者房室结消融后，双心室起搏对心功能的改善明显优于右室起搏。

•  接受双心室起搏治疗的左室功能不良患者 (EF<45% 或 NHYA Ⅱ / Ⅲ级 ) 收益最大，表现为 6 分钟步行距离的增加和生活质量的改善。
•  随访至 6 个月时，双心室起搏组的心功能良好；而右室起搏组心功能呈现恶化趋势。
        研究提示：伴有左室功能不良的持续性房颤患者接受房室结消融术后首选双心室起搏治疗。值得注意的是，双心室起搏的长期疗效尚有待进一步研究。