大连医科大学附属第一医院 作者：杨延宗

房颤导管消融的治疗方法一直是近年来的研究热点，从最初X线影像下的肺静脉节段电隔离到三维标测指导下的左房环肺静脉线消融，从心内超声引导下的左房前庭部消融肺静脉电隔离到双Lasso指导下的左房环肺静脉线性消融肺静脉电隔离，又从碎裂电位指导下的房颤基质消融到所谓的“房颤穴”和迷走神经节消融，目前又出现了点、线、圈结合的所谓综合消融和个体化的分步消融等等。目前各主要中心所报告的各种消融方法治疗房颤的成功率均高达了80-90%。虽然有一些问题还没有完全解决和达成共识，然而相对于目前药物治疗房颤在维持窦律方面效果不理想的困境，现有国内外的文献资料已经表明，对于复发性的阵发性和持续性房颤，尤其是没有明显器质性心脏病证据患者，导管消融的确是有效控制房颤复发一个理想选择方法，可以说房颤的治疗已经进入了导管消融的时代。
 
一、    房颤导管消融 – 维持窦性心律的理想选择方法
 
对于有选择的病例，目前的主流方法确实做到了方法学明确、简洁、可靠、稳定性和重复性较好、疗效高，许多问题都得到了多数介入心脏电生理专家的公认，例如房颤的主要发生机制、成功率、并发症、相对于药物治疗的益处等。具体体现在以下几个方面：

1、   有了对房颤发生机制渐趋一致的共识
 
任何一种有前景的治疗方法必须建立在对于疾病发生机制充分的认识和了解基础上。导管消融治疗房颤也不例外，人类发现和命名房颤已经100多年，但由于对房颤持续过程的复杂机制缺乏认识上的突破，因此一直没有一个能够根治房颤的实用和有效的方法。然而，在1998年Haisseggurre教授首次报告了95%的阵发性房颤是起源于肺静脉内的局灶电活动所触发，而针对肺静脉内触发灶的局灶消融可有效控制房颤的复发之后，首次提出了肺静脉出发性房颤的概念。随后围绕肺静脉和其他触发灶的房颤相关研究迅速增多，导管和外科治疗的方法不断增加，同时使得触发性房颤的概念得到了学术界的公认，从这一意义上来讲，Haisseggurre教授确实是房颤研究和治疗学上的划时代的人物，可以称之为“触发性房颤之父”。目前认为，阵发性房颤的主要机制是肺静脉电活动的触发（大于90%），部分非肺静脉性触发灶可以位于上腔静脉、左右心房和冠状静脉窦内。而对于持续性和慢性房颤，尤其是有基础心脏疾病者，尽管肺静脉依然在房颤的持续中有着重要的作用，心房的解剖和电生理特征的可逆和不可逆性改变（即所谓的房颤基质）是房颤得以持续和不易转复的主要基础。尤其是近年来出现的多个中心、多种针对左房和肺静脉的消融方法治疗房颤导的高成功率的结果报告，其在学术界引起震动的原因不仅仅是某一种方法本身治疗房颤的成功率的高低，而是这些治疗学结果反过来证明了房颤的发生机制。根据这些治疗学的结果，人们有理由相信不管是阵发性还是持续性房颤，不管是特发性房颤还是器质性心脏病性房颤，不管是瓣膜病性房颤还是非瓣膜病性房颤，其发生和持续的关键部位可能都是位于左房和大静脉（肺静脉和上腔静脉）。这进一步说明房颤可能是一种左房疾病，甚至可能是一种大静脉电紊乱性疾病。从这一意义上来说，认识到房颤的局灶触发的概念是房颤研究的一个革命性的成果。目前认为，房颤的所谓基质并不是心房的整体，而是相对的局部，而肺静脉肌袖更是广义心房的一部分，肺静脉在房颤发生和维持中的重要作用已被证实，但肺静脉的作用在阵发性房颤发生和维持中的作用远远大于慢性房颤。

2、有了一种非外科的能稳定控制房颤的有效方法 
多年来外科迷宫手术一直是能够根治房颤的唯一一种受到公认的方法，目前的迷宫III型已经成为一个远期随访成功率大于80%的成熟术式，然而其只能针对有器质性心脏病需要外科手术治疗的房颤患者。尽管如此，迷宫III型由于其手术创伤大、术式复杂，并发症多等缺点使得一直难于得到广泛应用，国际和国内都是如此。因此，用创伤小的导管消融方法治疗房颤一直是心脏电生理专家心中的梦想。1993年开始的仿迷宫线性消融的尝试没有从治疗学上取得进展，但却从房颤发生机制上却取得了突破，即在1998年Haisseggurre教授在尝试左房线性消融中发现了肺静脉与房颤发生之间的关系，从而诞生了肺静脉触发性房颤的重要概念。从此，针对肺静脉触发灶的各种导管消融的治疗方法不断涌现，并且令人惊奇的都取得了理想的结果，以至于导管消融术式都影响了心外科治疗房颤的术式选择，如越来越多的外科医生开始采用术中心内膜的环肺静脉消融和线性消融等，还有人开展了对孤立性房颤行胸腔镜下的心外膜环肺静脉微波消融电隔离和左心耳的切除，随访7个月无房颤发生的成功率达到79.5%。甚至有人预言基于外科切缝基础上的经典迷宫手术将逐步消失，取而代之的将是术中以各种消融能量和以环肺静脉线性消融术式为基础的改良迷宫术。总之，可以称得上能够根治或治愈房颤的创伤小、实用、有效和有前景的的理想方法，导管消融治疗有着很好的前景。
 
3、有了稳中有升的导管消融后“无房颤复发“的成功率
 
有了除外科手术之外能够根治房颤的导管消融治疗方法，如果没有稳定和逐步提高的成功率还不能称得上理想。在最初的导管消融实践中，其消融方法是针对肺静脉内触发灶的点消融，即刻成功率可高达90%，但随着随访时间的延长，房颤复发病例逐渐增多，使得总的“无房颤复发“成功率只有不到30%，加上存在的不可避免的肺静脉狭窄的高发生率（高达10-30%），使得这一消融方法很快被环状标测电极指导下的肺静脉开口部节段性电隔离所取代。
肺静脉开口部的节段电隔离的基础是Haisseggurre教授研究发现的左房与肺静脉电之间存在束状优势电传导这一独特的现象，在肺静脉开口部消融这一优势传导区域即可达到肺静脉与左房电隔离的目的。这一术式从开始只针对电活动活跃的所谓单一“靶肺静脉”电隔离的60%左右的成功率，逐步发展到经验性的对所有四根肺静脉甚至上腔静脉进行节段电隔离的70-80%的成功率（约有20-30%的患者需要二次电隔离），随之迅速成为了房颤导管消融的主流术式。但是由于这一术式对于持续性房颤的成功率狠低（低于50%），对于慢性房颤又几乎无效，加上仍然有严重肺静脉狭窄的发生率（1-5%），因此人们一直希望有一种能在肺静脉脉开口外行肺静脉电隔离的方法。
三维标测系统的出现使这一希望变成了可能，而意大利米兰实验室的Pappone医生又使得在肺静脉开口外行环状消融的可能变成了现实，然后德国汉堡实验室的欧阳教授又进一步使得Lasso标测电极指导下行环状消融电隔离成为了易于重复、疗效确切的术式。这种环肺静脉电隔离技术的出现使得阵发性和持续性房颤的消融成功率可以稳定在80-90%，这一数字也已经被国内诸多中心的消融结果所证实。在今年ESC会议上Kuck教授报告了汉堡中心750例房颤（阵发性房颤占总病例数的70%）行环肺静脉消融电隔离后平均随访12个月的结果，其中对于年龄小于70岁的阵发性房颤在一次消融后的成功率为63.03%，再次消融后的无房颤复发的成功率达到了94.54%。因此可以说在经验较多的中心，对于心脏正常的阵发性房颤，以肺静脉电隔离为确切指标的导管消融术能够使得80%以上的患者免于房颤的复发。而对于持续性房颤也可以有望在经过两次以上的消融后成功率可达到70%以上。鉴于药物治疗房颤的现状，这一稳定的成功率应该是支持导管消融是房颤治疗的理想选择的重要依据。
 
4、有了可接受的且逐步下降的并发症发生率
并发症是开展导管消融治疗的最大顾虑，在取得高成功率的同时有低的并发症发生率是衡量一项技术是否成熟和是否有前景的重要指标。与普通电生理介入治疗相比，与房颤消融有关的并发症的类型和发生率均有不同。具体体现在类型多和发生率高。除了有一般并发症，如急性心脏压塞（心脏穿孔）、完全性房室传导阻滞、严重迷走反射（低血压、严重窦缓、窦性停搏、III度阻滞）和血管并发症之外，还有一些特有的并发症，如肺静脉狭窄和闭塞、血栓栓塞（脑栓塞、肺栓塞）、空气栓塞（冠脉栓塞）和导管嵌顿，食道心房漏，隔神经麻痹、肺静脉损伤造成的血胸等。对于刚开展房颤消融工作中心而言，较高并发症的发生率是难以完全避免的现象，例如国外某一电生理中心的前100例导管消融的并发症的发生率高达了15%%。然而，随着经验的积累和对于这些并发症的认识和重视程度的增加，目前许多并发症的发生率已经有了进一步的下降。例如，严重肺静脉狭窄已经从4%-6.5%下降到了目前的0-2%，心房穿孔导致的心包填塞并发症已经下降到了0.9%-1.22%。而与消融相关的死亡病例到目前为止也只有个案报告。因此，人们普遍认为只要加强培训和规范操作，并发症已经不是开展导管消融的主要障碍。
 
5、有了随机试验研究提供的优于药物治疗和消融后生存率改善的证据
2003年Pappone教授报告了左房消融和药物治疗房颤的随即对照研究的结果，1171患者中有589例接受了导管消融，随访结果显示导管消融组的无房颤复发的发生率明显高于药物治疗组，而导管消融组的生存率和生活质量也均好于药物治疗组。2004年Hsu等对58例有心衰（EF<
45
%）表现的房颤患者进行了导管消融肺静脉电隔离和左房线性消融治疗，并且设了对照组。随访12月的结果显示，与对照组相比，导管消融组患者有EF值的明显改善和左室内径缩小。2005年Oussama等又进行了“导管射频消融和药物谁是有症状的阵发性房颤的一线治疗方法”的多中心和前瞻性的随机对照研究。结论是对于症状性的阵发性房颤导管消融肺静脉电隔离是可行的一线方法。因此，尽管目前还缺乏大规模、随机对照和长期随访的研究结果，但现有的证据已经表明，房颤患者如能有效和稳定维持窦性心律，其益处是显而易见的，这一观点从AFFIRM研究的亚组分析结果也得到了证实，与房颤节律控制组相比，窦性心律可使得死亡危险降低47%，而抗心律失常药物的应用却使得死亡危险升高49%。因此，AFFIRM研究亚组分析的结论是，如果不需要应用有明显副作用的抗心律失常药物而能够维持窦性心律，则可以改善生存率，而导管消融治疗正是目前唯一能可靠维持稳定窦性心律的理想方法。
 
6、有了2006房颤指南推荐的与药物维持窦性心律同等地位的IIa类共识
在2006年8月份公布的由AHA/ACC/SEC三大学会共同制定的房颤指南中，我们看到了导管消融又经过了5年发展之后在国际学术界的地位和多数非房颤介入治疗的心血管专家们对这一技术的态度。2006指南中对导管消融方面的整体评价是：导管消融治疗房颤取得了很大的进展，对于许多目前药物无效或难以维持窦性心律的患者，导管消融是治疗房颤有前景的较好方法。
对于维持窦性心律，指南将导管消融归类于IIa类，认为对于有症状、但没有或仅有轻度心房增大的患者，导管消融是除药物治疗以外可采用的另一种预防房颤复发的方法。在房颤的处理策略选择部分，指南认为对于复发性的阵发性房颤，如果一线抗心律失常药物无效或患者不能耐受，除应用胺碘酮、多菲利特治疗之外，也可以考虑导管消融肺静脉隔离或左房基质改良。而对于症状尤其明显的患者，在单用抗心律失常药物治疗不能控制的情况下，可以考虑采用非药物的治疗方法，如左房消融。对于复发的持续性房颤，如果控制心室率后患者仍有症状以及抗心律失常药物无效或患者不能耐受，则可考虑非药物的治疗方法，包括左房消融、迷宫手术、房室结消融加心脏起博。
尽管指南把导管消融治疗房颤放在了IIa类推荐分类中，而且证据水平为C级，但是考虑到在维持窦性心律部分的唯一的I类推荐只有“开始抗心律失常治疗前，建议首先治疗诱因和可逆性的病因”一条，而且证据水平也只有C，而与导管消融并列的IIa类共识中前六条都是关于药物治疗，其中五条的证据水平都是C级。因此，本指南能明确表明对于阵发性房颤导管消融和可达龙等药物均为二线治疗方法，说明导管消融在房颤治疗策略中已经有了应有的地位和正面评价。
 
二、心房颤动导管消融 -- 理想选择方法中的问题
 
1、 术式不同但成功率趋高的现象说明房颤机制的复杂性
对不同术式治疗房颤机理提出的各自解释是人们对房颤发生确切机制感到迷惘的原因，要是说有一种疾病在治疗方法众多而又均有效的背景下对于疾病本身的机制仍然不明，可能非房颤末属。从这一问题可以看出，房颤确是一种多因素的电疾病，由于房颤发作类型不同、持续时间不同、基础心脏功能状态不同以及年龄的不同，其诸多因素中起主要作用的“房颤主导因素”也有区别。例如对于心脏正常、年龄小于60岁的阵发性房颤，其房颤主导因素无疑是肺静脉等部位局灶电活动的触发，而心房本身由于没有明显的电和解剖异常卖因此房颤多不能持续，甚至只呈短暂性（数分钟至数小时）的发作，此时以肺静脉电隔离为基础的消融术式自然可以达到很高的成功率，而复习文献可以看出，目前报告该类术式的成功率均大于80%甚至90%的中心、其消融病例中的平均年龄多小于60岁，而且阵发性房颤的病例均占总病例数的70以上。随着年龄的增加（如年龄超过70岁），阵发性房颤的触发灶部位可能增加，而房颤也由于心房的“老化”而是房颤易于持续，此时只针对肺静脉消融的成功率必然会下降。
而对于持续时间超过一年以上的慢性房颤，尤其有心房增大或伴器质性心脏病者，“房颤致房颤”的电生理学和解剖学效应使得心房电和解剖特征变得不可逆，因而导管消融的方法必须针对心房本身，如心房碎裂电位区域的消融和左房的线性消融等。尽管如此，慢性持续性房颤的消融成功率和和还是明显低于阵发性房颤，以至于在2006年房颤指南关于永久性房颤治疗策略中没有导管消融治疗的选项。而对于伴心衰的房颤，2006年指南更只是推荐使用胺碘酮和多菲利特进行抗心律失常药物治疗。
因此，对于房颤这一个多因素起作用的复杂性心律失常，机制不明是一个相对概念。从房颤的电生理定义来看，人们可能很难在真正房颤的持续过程中，在整个心房的无序、紊乱电位中明确阐释心房每一个部位和每一次激动的规律性，但是针对不同个体、不同房颤类型和不同主导因素进行消融治疗取得的成功，也许会为临床医学提供一个范例，即对于某一个疾病确切知道其机制可能不容易，但有效治疗它却不难。
 
2、 随访方法的局限性与术后药物应用造成对“AF FREE“ 的争议
2006房颤指南认为，目前房颤的导管消融还缺乏令人信服的房颤不再复发的成功率绝对证据。这不仅是因为各家报告的成功率差异较大，还由于缺乏可靠和公认的随访方法和成功标准。例如当人们普遍接受定期的心电图或24小时动态心电图随访结合病人主诉作为标准随访方法时，又有研究采用7天动态心电图记录后认为常规随访方法漏掉了许多无症状型的短阵房颤和房性心律失常，由此引发了对文献报告高成功率的疑问。此外，多数中心把抗心律失常药物的应用（主要是胺碘酮）作为术后至少3个月的常规用药，并且在术后房颤不复发的成功率中有20-40%需依赖药物治疗。因此，统一术后的随访方法和随访方案是提高消融治疗成功率可信度的重要环节。
 
3、高的二次消融率和消融的致心律失常问题
  
导管消融治疗房颤在真正成为一个成熟的技术之前，还要解决如何减少二次甚至3次消融的问题。目前各种术式的二次消融的比例均大于20%甚至达到30%以上，对于持续性和慢性房颤的消融可能更高。而术后消融相关性的心律失常发生率也高达30-40%。对于如何提高一次消融的成功率，应该有正确的认识，要认识到房颤机制的复杂性，要有进行二次消融的思想准备，不能单纯为了提高一次消融的成功率就采取过于激进的方法，如对所有阵发性房颤，如是窦律，则采取PV电隔离LA峡部消融RA峡部消融SVC电隔离，如是房颤，就行PV电隔离LA峡部消融LA顶部线消融RA峡部消融SVC电隔离碎裂电位消融。这样只会增加并发症和术后折发性房性心律失常的发生。笔者认为，对于术者，除了要掌握好导管操作技术和心电生理基础之外，要提高一次消融的成功率和减少房性心律失常的发生，还要做到以下几点：
1、掌握好适应症
对于低龄、短病程、正常心脏、房颤呈短阵性或阵发性的患者，如能稳定达到PV电隔离的消融终点，成功率均可>80%，而对于高龄、长病程、病变心脏、房颤呈持续性或慢性过程的患者，各种术式的远期随访成功率也只有60-70%。
 2、掌握好各消融术式的治疗机理 
如对于局灶消融和节段PV电隔离主要针对房颤触发灶，环PV线性电隔离在主要针对房颤触发灶的同时也部分针对了房颤维持基质，碎裂电位消融主要针对的是房颤维持基质，心房附线性消融主要针对术后折返性心律失常的预防和部分维持基质等。
3、要熟知每一例病人的临床资料：判断有无典型房扑和SVC 等非PV起源的可能性，以便制订消融方案。
4、要充分了解个体心房的解剖和电生理特征以及与房颤的关系。
5、根据房颤的类型、病程、心脏情况等个体化制定最适合的消融方案，灵活与合理的应用各种消融方法，记住对个体病例目前还没有一个统一的最好方法，只有最合适的方法。而一个针对不同个体的分步或渐进性的消融方案是值得提倡的。
6、重视标测过程，灵活调整消融策略，力争完全稳定达到“终点”，如电隔离指标和线性阻滞指标等，同时注意残留电位的识别，还可增加刺激诱发试验，适当延长观察时间等。
7、对于持续性和慢性房颤，或伴心房增大的病例，可术前一月常规口服胺碘酮，消融后继续3个月，这也是目前国际上多数中心对于这些病例的常规方法。
 
4、不断变化和增多的各种术式给人们带来的困惑
在某种意义上，房颤导管消融术式的不断变化说明了这一技术的不成熟，国际上诸多中心不断研究出来的各种新技术和新观点，通过在知名杂志发表其结果和结论给我们带来了许多的困惑。例如一国际知名中心在尝试了目前各主流方法并且均阶段性的予以认可和发表了文章之后，又对慢性房颤是否有必要进行环肺静脉消融进行了研究，结果对于慢性房颤在左房只消融通过碎裂电位区的3-5条线（标准只是局部电位幅度的降低）其成功率（60%）与进行环PV消融（标准也是局部电位幅度的降低）外加两条线的成功率（68%）无明显区别，结论是单纯左房线性消融方法与环肺静脉加线性消融的方法同样有效，而前者可以避免在左房后壁消融，从而减少了左房食道漏并发症的发生率。这些研究在否定了一些关于消融方法和房颤机理等基本共识的同时，更引起了许多的思考和困惑。
例如，既然米兰实验室的消融实践和结果证实四环加三线且不需要完全电隔离肺静脉即可达到很高的成功率，为什么汉堡实验室还要强调电隔离的终点并只且只需要环绕肺静脉的两个环？既然美国Nademanee实验室对心房的碎裂电位的基质消融即可达到90%的成功率为什么其它实验室没有把这一方法作为一个独立术式而还在强调对肺静脉的干预？为什么有报告认为去迷走神经消融能大大提高成功率而多数中心并没有认同和实施？为什么美国Cleveland实验室的研究证实只在前庭部位电隔离肺静脉和常规电隔离上腔静脉对房颤甚至伴器质性心脏病的慢性房颤即可有很高的成功率，而法国Haissaguerre实验室却在对慢性房颤进行着电隔离加线和加碎裂电位等复杂的消融术式，等等。
此外，在人们似乎已经对单一靶静脉隔离治疗阵发性房颤的高复发率不再怀疑的时候，2006年美国Morady实验室发表了对153例阵发性房颤采取分步消融（tailored
approach）方案的研究结果，即首先在肺静脉和心房标测诱发或自发的房颤，然后先对相关靶肺静脉进行电隔离或环消融，如房颤仍持续或能诱发，则再进行上腔静脉的电隔离和碎裂电位的消融，在不用任何抗心律失常药物的情况下平均随访11个月，无房颤发作的成功率达到了77%。结论是，对于阵发性房颤只针对触发灶或驱动灶的分步导管消融方案可以使大约80%患者的房颤得到完全控制。这一研究结果的意义在于，在有选择的房颤患者可以做到用最小的心房损伤（单一隔离相关肺静脉）而达到较高的成功率。这和法国Haissaguerre实验室早先报告的把电隔离后房颤能否诱发作为是否进一步消融的结果相一致。这些结论对于目前我国进一步广泛开展导管消融治疗工作有重要的启示作用。
 
5、需要进一步强化的对目前主流消融术式的几点认识
随着三维标测系统应用的增加，目前国内环肺静脉消融的汉堡术式已经成为了名副其实的主流，但是仍然有许多问题需要加深认识和达成共识。
1、肺静脉的完全电隔离是基础，节段电隔离技术是基础中的基础，同时也是各术式重要的补充技术。
2、在开展导管消融工作的初期，能够达到接近80%的严格随访成功率，在能控制严重并发症的前提下是完全可以接受的结果。
3、米兰术式”并不是将成功率从70%提升到90%的可轻易重复的方法，其治疗房颤的“唯一性”一直存在疑问。
4、汉堡术式”不管是消融线路的设计和终点，都与“米兰术式”有明显的不同，而更不比“波尔多术式”易学。此外“汉堡术式”有着不低于“波尔多术式”的二次消融率和比
“汉堡术式”高的术后房型心律失常的发生率。
5、双LASSO技术对于术中消融线的定位和终点确定确有必要，如果不考虑一次性耗材的规定，术中应用双LASSO有助于消融过程的顺利和可靠。
6、电隔离的指标比环线的完整更加重要,如果大环消融不能完成电隔离可采用口部节段消融电隔离（可以认为是Hybrid therapy的一种）。
7、为了避免肺静脉狭窄和前庭部消融线的连续，做到真正的口外大环消融电隔离，应该①有准确的肺静脉开口部定位标志；②消融线确实在肺静脉开口的心房侧；③消融线连续和消融环闭合；④有上下肺静脉电位的同时完全消失。
8、要认识到一些提示非口外大环消融电隔离的现象，具体有①消融位置移位至肺静脉开口部；②消融过程中出现一支肺静脉局部电位的消失：③两肺静脉的电位不同时完全消失；④没有完成消融线电位既消失等。
9、目前由于慢性房颤的消融成功率较低以及需要重复消融的比例较高，因此，在经验不够丰富或刚开始开展工作的中心不宜把慢性房颤作为常规适应症。